2020年8月12日
勝浦町より
現時点でのコロナ対策マニュアルが決定しました。
NPO法人K-Friendsも勝浦町の方針に準じます。
よろしくお願いいたします。
上記のPDFをご覧ください。
以下は、参加時にご提出いただく書類をひとまとめにしました。
様式１～３
会場でお書きいただけます。
ご参考までに。
様式１
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健康状態申告書（例）
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| ①氏名
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| ②お住まいの市町村
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| ③緊急連絡先
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| ④メールアドレス
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| ⑤体温
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⑥風邪症状 | あり ・ なし | |
| ⑦感染が拡大している地域や国への14日以内の訪問や滞在歴
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あり ・ なし | ||
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※１ 収集した個人情報は、新型コロナウイルス感染症拡大防止対策のために利用し、法令に基づく場合または本人の同意がある場合を除き、他に利用及び提供することはしません。 ２ 参加者に感染者が出た場合における保健所の聞き取り等の調査への協力をお願いいたします。
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※風邪症状とは
発熱（平熱よりも高い体温や37.5℃以上）、咳、鼻水、のどの痛み、倦怠感、嘔吐・嘔気、下痢、味覚や嗅覚の低下などの症状を記入してください。
様式２
イベント等の主催者皆様へ
新型コロナウイルス感染症対策
イベント等開催実施チェックシート
●公共施設を利用しイベント等を開催する際には、このチェックシートをご活用いただき、記載の各項目の実施
を徹底できているかどうか確認のうえ、開催していただきますようお願いいたします。
Ｎｏ. 対応項目 チェック
１ 開催前に事前に行うことに関して
① イベント等で感染者が発生した場合には、参加した人は保健所などの聞き取り等に協
力することをあらかじめ参加者に周知すること。 □
② 体調の悪い方の参加は認めないことをあらかじめ参加者に周知すること。 □
③ 過去２週間以内に感染拡大地域へ訪問・滞在をした方に、参加の自粛をあらかじめ周知
すること。 □
④ 開催規模（人数）をできるだけ縮小すること。 □
⑤ 開催時間をできるだけ短縮すること。 □
⑥ 声を出す機会を最小限にすること。 □
２ 開催会場の環境に関して
① 会場の入り口等にアルコール消毒液を設置すること。 □
② 人を密着させないよう、人と人との距離を保つなど環境を整備すること。 □
③ 頻繁に外気を取り入れる換気を実施すること。 □
④ 参加者を確認するための氏名等記入シートを準備すること。 □
３ 開催時の対応に関して
① 参加者に体調の確認をすること。 □
② 体調の悪い方には、参加を認めないこと。 □
③ 過去２週間以内に感染拡大地域へ訪問・滞在をした方の参加を認めないこと。 □
④
上記１から３の対応を行った上で、発熱者や体調の悪い方が特定された場合には、
接触感染のおそれのある場所や接触した可能性のある者等に対して、適切な感染予防
対策を行うこと。
□
⑤ マスクを着用させること。 □
⑥ 参加者に氏名と連絡先の記入を促し、応じない者には参加を拒否すること。 □
⑦ 参加した者の中に感染者が出た場合には、保健所の指示の下、そのほかの参加者に対
して連絡をとり、症状の確認をするなど調査に協力すること。 □
⑧ 共用物の適正な管理又は消毒の徹底等を実施すること。
様式３
新型コロナウイルス感染症対策
イベント等参加者記入シート
- 公共施設を利用しイベント等を開催する際には、この記入シートに必要事項を記入して下さい。
記入する前に必ずお読みいただき、ご理解した上でご記入ください
①記入された個人情報は、新型コロナウイルス感染拡大防止対策のために利用します。目的以外には、一切使用しません。
②参加者に感染者が出た場合、保健所と情報を共有します。保健所の聞き取り調査等があった場合は協力をお願いいたします。
この参加者記入シートに記入されることで、①及び②に同意したものとさせていただきます。
同意していただけない方は、このイベントの参加をご遠慮ください。
| 氏名 | 住所 | 連絡先 | 体温 | 体調確認 | 備考 | |
| １ |
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良・不良 | ||||
| ２ |
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良・不良 | ||||
| ３ |
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良・不良 | ||||
| ４ |
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良・不良 | ||||
| ５ |
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良・不良 | ||||
| ６ |
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良・不良 | ||||
| ７ |
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良・不良 | ||||
| ８ |
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良・不良 | ||||
| ９ |
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良・不良 | ||||
| 10 |
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良・不良 | ||||
| 11 |
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良・不良 | ||||
| 12 |
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良・不良 | ||||
| 氏名 | 住所 | 連絡先 | 体温 | 体調確認 | 備考 | |
| 13 |
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良・不良 | ||||
| 14 |
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良・不良 | ||||
| 15 |
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良・不良 | ||||
| 16 |
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良・不良 | ||||
| 17 |
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良・不良 | ||||
| 18 |
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良・不良 | ||||
| 19 |
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良・不良 | ||||
| 20 |
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良・不良 | ||||
| 21 |
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良・不良 | ||||
| 22 |
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良・不良 | ||||
| 23 |
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良・不良 | ||||
| 24 |
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良・不良 | ||||
| 25 |
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良・不良 | ||||
| 26 |
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良・不良 | ||||
| 27 |
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良・不良 | ||||
| 28 |
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良・不良 | ||||
| 29 |
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良・不良 | ||||
| 30 |
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良・不良 |
